Tulburările oculare şi de vedere (20.04.2014)

Hristos a înviat!

Voi începe postul de azi cu mişcările oculare şi alinierea. Testarea mişcărilor oculare se face rugând pacientul să urmărească cu ambii ochi deschişi o mică ţintă, cum ar fi o lanternă stilou, deplasată în câmpurile cardinale ale vederii. Mişcările oculare normale sunt line, simetrice, complete şi susţinute în toate direcţiile, fără nistagmus. Mişcările sacadate sau mişcările rapide de refixare a ochiului se evaluează punând pacientul să privească înainte şi apoi între două ţinte staţionare. Globii oculari trebuie să se deplaseze rapid şi precis într-o singură mişcare către ţintă. Alinierea oculară poate fi evaluată ţinând o lanternă stilou direct în faţa pacientului la aproximativ un metru distanţă. dacă ochii privesc drept, reflexul luminos corneean va fi centrat în mijlocul fiecărei pupile. Pentru testarea mai precisă a alinierii ochilor este util testul prin acoperire. Pacientul este instruit să-şi fixeze privirea asupra unei ţinte mici situate la distanţă. Unul dintre ochi se acoperă brusc şi se observă celălalt ochi. Dacă ochiul neacoperit se mişcă pentru a putea fixa ţinta, înseamnă că nu a fost bine aliniat. dacă nu se mişcă, se descoperă primul ochi şi testul se repetă pe cel de-al doilea ochi. dacă nici unul dintre ochi nu se mişcă, înseamnă că ochii sunt aliniaţi ortotropic. dacă ochii privesc ortotropic când capul este drept, dar pacientul acuză diplopie, testul prin acoperire trebuie efectuat cu capul înclinat sau întors către direcţia care provoacă diplopia pacientului. Prin exerciţiu, examinatorul poate detecta deviaţie oculară (heterotropie) de până la 1-2 grade cu ajutorul testului prin acoperire. Deviaţiile pot fi măsurate prin plasarea de prisme în faţa ochiului aliniat greşit astfel determinând puterea necesară pentru neutralizarea mişcării ochiului în scopul fixării ţintei, provocate de acoperirea celuilalt ochi.

În ceea ce priveşte vederea stereoscopică, stereoacuitatea se determină prin prezentarea de ţinte cu discrepanţă retiniană, separat la nivelul fiecărui ochi, utilizând imagini polarizate. În cabinet testele cele mai frecvent utilizate măsoară o gamă de praguri de la 800 la 40 secunde de arc de cerc. Dacă un pacient obţine la teste acest nivel de stereoacuitate, putem fi siguri că ochii sunt aliniaţi ortotropic şi vederea este intactă la ambii ochi. Stereogramele punctate aleator nu dau indicaţii despre vederea monoculară în adâncime şi reprezintă un excelent test screening pentru strabism şi ambliopie la copii.

Să trec acum la vederea cromatică. Retina conţine trei categorii de conuri cu pigmenţi vizuali cu sensibilitate spectrală maximă diferită: roşu (560 nm), verde (530 nm) şi albastru (430 nm). Pigmenţii roşii şi verzi ai conurilor sunt codificaţi pe cromozomul X, pigmentul albastru pe cromozomul 7. Mutaţiile pigmentului albastru sunt extrem de rare. Mutaţiile pigmenţilor roşii şi verzi produc acromotopsia congenitală X-legată, la 8% din bărbaţi. Indivizii afectaţi nu sunt cu adevărat acromatici, ci diferă de subiecţii normali prin modul în care percep culorile şi modul în care combină radiaţiile primare monocromatice pentru obţinerea unei culori date. Tricromaţii anormali au trei tipuri de conuri, dar o mutaţie la nivelul unui pigment (de obicei roşu sau verde) determină o modificare a sensibilităţii spectrale maxime, alterând proporţia culorilor primare necesare pentru obţinerea unei culori. Dicromaţii au numai două tipuri de conuri şi de aceea vor forma culorile numai pe baza a două culori primare. Tricromaţii anormali şi dicromaţii au o acuitate vizuală de 6/6, însă discriminatrea nuanţelor este afectată. Plăcile colorate Ishihara pot fi utilizate pentru detectarea discromatopsiei roşu-verde. Plăcile de test includ un număr ascuns, vizibil numai pentru subiecţii care confundă culorile datorită discromatopsiei roşu-verde. deoarece discromatopsiile sunt aproape în totalitate X-legate, screeningul are valoare doar în cazul copiilor de sex masculin.

Plăcile Ishihara sunt deseori utilizate pentru testarea pacienţilor cu tulburări dobândite ale vederii colorate. Deşi ele nu au fost concepute pentru acest scop, nu există altă metodă mai simplă şi mai comodă pentru testarea cantitativă de rutină a vederii colorate. Defectele dobândite ale vederii colorate sunt deseori rezultatul unor boli ale maculei sau nervului optic. De exemplu, pacienţii cu antecedente de nevrită optică acuză deseori o diminuare a percepţiei culorilor încă mult timp după ce acuitatea lor vizuală a revenit la normal. Tulburările vederii colorate pot fi de asemenea consecutive accidentelor vasculare cerebrale bilaterale care afectează porţiunea ventrală a lobului occipital (acromatopsie cerebrală). Aceşti pacienţi pot percepe numai nuanţe de gri şi pot avea de asemenea dificultăţi în recunoaşterea feţelor (prosopagnozie). Infarctele lobului occipital dominant determină uneori anomie vizuală pentru culori. Pacienţii afectaţi pot distinge şi diferenţia culorile, dar nu le pot denumi.

În cazul câmpului vizual, vederea poate fi deteriorată prin leziuni ale sistemului vizual oriunde între globii oculari şi lobii occipitali. Sediul leziunii poate fi localizat cu o precizie considerabilă cartografiind deficitul de câmp vizual prin aprecierea percepţiei degetelor examinatorului şi corelându-l apoi cu anatomia topografică a căii vizuale. Mai multe informaţii cantitative pot fi obţinute prin examinarea perimetrică obişnuită a câmpurilor vizuale. La perimetria cinetică, pacientul priveşte un ecran tangent sau un vas hemisferic (perimetrul Goldmann), în timp ce examinatorul deplasează o mică ţintă luminoasă de la periferie spre centru. Aceste metode manuale au fost în mare măsură înlocuite cu perimetrele computerizate (Humphrey, Octopus) care prezintă o ţintă de intensitate variabilă în poziţii fixe din câmpul vizual. Prin tipărirea automată a pragurilor luminoase, aceste perimetre statice oferă o metodă sensibilă pentru detectarea scotoamelor din câmpul vizual. Ele sunt de asemenea utile pentru evaluarea seriată a funcţiei vizuale în bolile cronice cum sunt glaucomul sau pseudotumorile cerebrale. Esenţa analizei câmpului vizual constă în a decide dacă leziunea este situată anterior, la nivelul sau posterior faţă de chiasma optică. dacă scotomul este limitat la un singur ochi, se datorează probabil unei leziuni situate anterior de chiasmă, ce afectează fie nervul optic fie retina. Leziunile retiniene produc scotoame care corespund din punct de vedere optic localizării lor la nivelul fundului de ochi. De exemplu, o dezlipire de retină supero-nazală conduce la amputarea câmpului temporal inferior. Lezarea maculei produce un scotom central.

Afecţiunile nervului optic produc modele caracteristice ale defectelor câmpului vizual. Glaucomul distruge selectiv axonii care pătrund prin polii supero-temporal sau infero-temporal ai discului optic producând scotoame arcuite de forma unui iatagan turcesc, care pornesc din punctul orb, descriu un  arc de cerc şi se termină printr-o linie dreaptă la nivelul meridianului orizontal. Acest tip defect al câmpului vizual reflectă aranjamentul stratului fibrelor nervoase din retina temporală. Excelenta acuitate vizuală a omului este obţinută prin îndepărtarea tuturor elementelor retiniene de la nivelul foveei, cu excepţia fotoreceptorilor, în scopul de a reduce la minim absorbţia şi împrăştierea luminii. Pentru a evita trecerea peste fovee, axonii celulelor din retina temporală trebuie să urmeze o cale indirectă arcuindu-se în jurul foveei pentru a ajunge la nivelul discului optic. Scotoamele arcuite sau ale stratului fibrelor nervoase survin de asemenea consecutiv nevritei optice, neuropatiei ischemice, geodelor discului optic şi ocluziei ramurilor arterei retiniene. Lezarea întregului pol superior sau inferior al discului optic determină o amputare de câmp vizual altitudinal, ce urmează meridianul orizontal. Acest model de defect de câmp vizual este tipic pentru neuropatia optică ischemică, dar poate surveni şi datorită ocluziei vaselor retiniene, glaucomului avansat şi nevritei optice. Aproximativ jumătate din fibrele nervului optic au originea în celulele ganglionare care deservesc macula. Lezarea fibrelor papilomaculare produce un scotom cecocentral care cuprinde pata oarbă şi macula. Dacă leziunea este ireversibilă, în cele din urmă, în porţiunea temporală a discului optic apare paloare. Paloarea temporală consecutivă unui scotom cecocentral poate surveni în nevrita optică, neuropatia optică nutriţională, neuropatia optică toxică, neuropatia optică ereditară Leber şi neuropatia optică compresivă. Este important de menţionat faptul că la majoritatea subiecţilor normali partea temporală a discului optic este uşor mai palidă decât partea nazală. De aceea, uneori poate fi dificil să se decidă dacă paloarea temporală vizibilă la examenul fundului de ochi reprezintă o modificare patologică. Paloarea marginii nazale a discului optic reprezintă un semn mai puţin echivoc de atrofie optică.

La nivelul chiasmei optice, fibrele celulelor ganglionare de la nivelul nazal se încrucişează trecând în tractul optic controlateral. Din motive necunoscute, fibrele încrucişate sunt lezate prin compresiune în mai mare măsură decât fibrele care nu se încrucişează. În consecinţă, leziunile tumorale de la nivelul regiunii selare produc hemianopsie temporală la nivelul fiecărui ochi. Tumorile situate anterior faţă de chiasma optică, spre exemplu meningioamele de tuberculum selar produc un scotom joncţional, caracterizat prin neuropatie optică la nivelul fiecărui ochi şi amputare câmpului temporal superior la nivelul celuilalt ochi. Compresiile simetrice ale chiasmei optice datorate unui adenom pituitar, meningiom, craniofaringiom, gliom sau anevrism determină hemianopsie bitemporală. Evoluţia insidioasă a hemianopsiei bitemporale trece deseori neobservată de pacient şi va scăpa examinării medicale, dacă ochii nu sunt trataţi separat. localizarea cu precizie a unei leziuni postchiasmatice este dificilă, deoarece leziuni în orice punct de-a lungul tractului optic, ale corpului geniculat lateral, radiaţiilor optice sau cortexului vizual pot produce hemianopsie omonimă, adică un defect de hemicâmp temporal la nivelul ochiului controlateral şi un defect pereche de hemicâmp nazal la nivelul ochiului ipsilateral. Leziunile unilaterale postchiasmatice lasă intactă acuitatea vizuală a fiecărui ochi, deşi pacientul poate citi numai literele din jumătatea stângă sau dreaptă a optotipului. Leziunile radiaţiilor optice au tendinţa să producă defecte incongruente de câmp vizual la nivelul fiecărui ochi. Leziunile radiaţiilor optice la nivelul lobului temporal (bucla lui Meyer) produc o hemianopsie omonimă în cadranul superior, în timp ce radiaţiile optice la nivelul lobului parietal produc o hemianosie omonimă în cadranul inferior. Leziunile cortexului vizual primar dau naştere unei hemianopsii congruente, dense. Ocluzia arterei cerebrale posterioare care vascularizează lobul occipital, reprezintă o cauză frecventă de hemianopsie omonimă totală. Unii pacienţi cu hemianopsie consecutivă unui accident vascular occipital au macula intactă, deoarece reprezentarea maculară la nivelul vârfului lobului occipital este vascularizată de colaterale din artera cerebrală medie. Distrugerea ambilor lobi occipitali produce cecitate corticală. Această situaţie poate fi diferenţiată de defectul vizual prechiasmatic bilateral, prin faptul că răspunsurile pupilare şi fundul de ochi rămân normale.

Mâine vom continua cu abordarea pacientului…

Înţelegere, dragoste şi recunoştinţă! Hristos a înviat!