Infecţii ale nasului, feţei şi sinuzite (03.05.2014)

Infecţiile tractului respirator superior includ unele dintre cele mai frecvente boli infecţioase întâlnite. Faringitele, laringitele, rinitele, sinuzitele, otitele externe şi otitele medii determină anual milioane de controale medicale. Deşi aceste infecţii sunt de obicei moderate, putând fi tratate ambulator, medicul trebuie să fie capabil să recunoască complicaţiile grave, cum sunt: abcesul periamigdalian secundar faringitei, abcesul periostal secundar sinuzitei frontale, osteomielita osului temporal secundară otitei externe invazive, etc. De asemenea, trebuie să se identifice infecţiile potenţiale ameninţătoare de viaţă ale capului şi gâtului, ca epiglota, angina Ludwig şi mucormicoza rinocerebrală.

Vom începe cu infecţii ale nasului şi feţei.

Infecţiile tegumentare care afectează în mod obişnuit nasul şi faţa includ: foliculita, furunculoza, impetigo şi erizipelul (dar despre acestea voi „vorbi” mai târziu). Infecţia mucoasei nazale se datorează cel mai frecvent virusurilor respiratorii (de exemplu, rhinovirus) şi se prezintă ca rinită acută. Există câteva infecţii intranazale cronice rare. Ozena sau rinita atrofică este caracterizată prin existenţa unei mucoase atrofice acoperite de cruste uscate, urât mirositoare (ozein în greacă înseamnă „miros greu”). Klebsiella ozaenae este deseori izolată din culturile nazale, însă nu este clar dacă ea reprezintă cauza bolii sau doar colonizează mucoasa. Irigarea intranazală cu aminoglicozide (de exemplu, soluţie oftalmică cu tobramicină) sau administrarea orală de ciprofloxacină a determinat o ameliorare clinică în unele cazuri. Klebsiella rhinoscleromatis determină rinoscleroma, o afecţiune granulomatoasă cronică a mucoasei tractului respirator superior, întâlnită la locuitorii din zonele calde dar şi la unii pacienţi HIV pozitivi. În submucoasa din specimenele bioptice se observă celule Mikulicz (histocite spumoase). Rinoscleroma poate fi tratată cu streptomicină, trimetoprim-sulfametaxol, o chinolonă sau tetraciclină, timp de 2 luni. Pseudomonas mallei determină răpciuga, o afecţiune respiratorie a căilor respiratorii superioare. Infecţia este rar întâlnită la om, inocularea nazală putând produce o secreţie nazală purulentă urmată de leziuni granulomatoase intranazale care ulcerează. Se administrează sulfadiazină. Sifilisul neonatal congenital se poate prezenta clinic sub formă de rinită (nas înfundat), iar osteocondrita generalizată care urmează poate duce la deformarea „în şa” a nasului. În lepră, Mycobacterium leprae infiltrează mucoasa nazală şi poate determina congestie nazală cronică şi epistaxis. Implicarea cartilajului nazal poate, de asemenea, conduce la apariţia nasului „în şa”. Rhinosporidium seeberi este un organism asemănător fungilor, care n-a fost cultivat încă şi care produce rinosporidioza. Masele nazale pedunculate care se dezvoltă de-a lungul lunilor sau anilor determină obstrucţie nazală şi un miros urât şi trebuie excizate chirurgical. Blastomyces dermatiditis determină de obicei afecţiuni pulmonare, dar poate produce şi leziuni ulcerative cronice la nivelul tegumentului şi mucoasei nazale. Mucormicoza, boală fungică ameninţătoare a vieţii, apare în principal la pacienţii diabetici şi se poate prezenta clinic sub formă de escare negre în cavitatea nazală.

Dacă am terminat cu formele rare, putem trece la „celebra” (afecţiune frecventă, determinând milioane de controale medicale anuale) sinuzită. sinusurile paranazale sunt cavităţi aerate situate în interiorul oaselor feţei, care se dezvoltă ca anexe ale cavităţii nazale şi comunică cu aceasta pe tot parcursul vieţii. Sinusurile maxilare şi etmoidale sunt prezente de la naştere: sinusurile frontale şi sfenoidale se dezvoltă după vârsta de 2 şi respectiv 7 ani. Ca şi fosele nazale, sinusurile sunt căptuşite cu epiteliu de tip respirator care include celule producătoare de mucus şi celule ciliate. Pătura de mucus este împinsă către orificiile sinusurilor (ostia) cu o viteză de până la 1 cm/min prin mişcările cililor. Orificiile sinusurilor sunt mici, orificiul sinusului etmoidal, spre exemplu, are un diametru de doar 1 – 2 mm. Creşterea duratei transportului mucociliar sau, şi mai important, obstruarea orificiilor poate duce la retenţia secreţiilor de sinuzită.

Sinuzita maxilară, cea mai frecventă formă, este urmată ca incidenţă de sinuzitele etmoidale, frontale şi sfenoidale, Cauza cea mai frecventă a sinuzitelor este reprezentată de o infecţie virală a tractului respirator superior, deşi doar aproximativ 0,5% din aceste infecţii se complică cu sinuzite bacteriene acute clinic manifeste. Sinuzitele se produc în principal prin obturarea orificiilor sinusale datorită edemului mucoasei. Infecţiile virale ale tractului respirator superior de asemenea măresc cantitatea de mucus produsă şi pot deteriora celulele ciliate, crescând astfel durata transportului mucusului. Rinitele alergice sunt o altă cauză frecventă a obstrucţiei sinusale, fie prin edem mucos, fie prin polipi. Intubaţia nazotraheală sau nazogastrică poate determina obstruarea orificiilor sinusale şi reprezintă un factor major de risc pentru apariţia sinuzitei nasocomiale în unităţile de terapie intensivă. Infecţiile dentare determină 5 – 10% din totalul cazurilor de sinuzită maxilară, rădăcinile dinţilor posteriori ai arcadei posterioare (al doilea premolar, primul şi al doilea molar) învecinându-se cu podeaua sinusului maxilar. Alte cauze ale sinuzitelor includ barotrauma din scufundările la adâncime şi călătoriile cu avionul, anomalii ale mucusului (de exemplu, fibroza chistică) şi iritanţii chimici. Corpii străini, tumorile (de exemplu, granulomul liniei mediane, limfomul intranazal sau carcinomul cu celule scuamoase) pot produce sinuzită secundar obstrucţiei.

Simptomatologia sinuzitei bacteriene acute include rinoree purulentă sau drenaj postnazal, congestie nazală şi durere sinusală sau senzaţii de tensiune sinusală a căror localizare depinde de sinusul implicat. Durerea din sinuzita maxilară este percepută ca fiind localizată la nivelul obrazului sau al dinţilor superiori, durerea din sinuzita etmoidală este percepută între ochi sau retroorbitar, cea din sinuzita frontală este percepută deasupra sprâncenei, iar durerea din sinuzita sfenoidală este percepută în jumătatea superioară a feţei sau retrooritar cu iradiere către occiput. Durerea sinusală este frecvent exacerbată când pacientul se apleacă sau când se află în decubit dorsal. Aproximativ jumătate din pacienţii cu sinuzită maxilară prezintă febră.

Diagnosticul sinuzitelor bacteriene poate fi dificil, deoarece simptomatologia poate fi asemănătoare celei a infecţiei tractului respirator superior, care a determinat sinuzita. Persistenţa simptomelor răcelii timp de 7 până la 10 zile (sau mai mult decât de obicei pentru un anumit pacient) reprezintă cea mai consistentă caracteristică clinică a sinuzitei bacteriene (după unii autori). Opacifierea completă a sinusului, evidenţiată prin transluminarea sinusurilor maxilare şi frontale cu ajutorul unei lanterne puternice într-o cameră întunecată, constituie o bună dovadă pentru prezenţa sinuzitei (transmisia normală a luminii este bine corelată cu absenţa infecţiei). Transmisia parţială (voalare) nu este utilă din punct de vedere diagnostic la pacienţii cu oasele sinusale îngroşate, inclusiv copiii sub 10 ani şi pacienţii cu sinuzita cronică. Radiografiile sinusale în patru incidenţe sunt utile în diagnosticarea sinuzitelor acute: opacitatea radiologică, un nivel lichidian sau o îngroşare de 4 mm sau mai mult a mucoasei sinusale se corelează bine cu infecţia bacteriană activă. Tomografia computerizată (TC) a sinusurilor este mult mai sensibilă decât examenele radiologice de rutină, în special pentru sinuzitele etmoidale şi sfenoidale. Totuşi, utilizarea TC trebuie rezervată cazurilor complicate şi pacienţilor spitalizaţi. Deoarece s-a descoperit recent că TC a sinusurilor evidenţiază deseori modificări acute reversibile la pacienţii cu răceli banale, este evident că utilizarea precoce de rutină a TC ar duce la supradiagnosticarea sinuzitelor bacteriene.

Bacteriologia sinuzitelor maxilare acute dobândite a fost bine definită prin studii care au utilizat puncţii şi aspiraţii sinusale directe. La copii şi adulţi, Streptococcus pneumoniae şi Haemophilus influenzae (dar nu şi tipul B), cei mai frecvenţi agenţi patogeni, determină aproximativ o treime şi respectiv o pătrime din cazuri. La adulţi, bacilii gram-negativi joacă şi ei un rol (9% din cazuri), iar anaerobii (6%) prezintă importanţă deosebită în cazurile asociate cu infecţii dentare. Nu se cunoaşte frecvenţa cazurilor de sinuzite cu Chlamydia pneumoniae. Într-o cincime din cazurile de sinuzită la adulţi s-au depistat retrovirusuri, precum şi virusuri gripale şi paragripale, izolate sau în asociere cu bacterii.

Tratamentul empiric al sinuzitelor bacteriene acute trebuie dirijat împotriva celor mai frecvente bacterii patogene. Puncţia sinusală nu este indicată în cazurile banale, iar culturile din secreţiile nazale nu sunt foarte demne de încredere. Amoxicilina sau trimetoprim-sulfametoxazolul pot fi eficace în tratamentul cazurilor de novo (tratamentul trebuie administrat timp de 1 până la 2 săptămâni). Administrarea intravenoasă de antibiotice poate fi necesară în tratamentul pacienţilor cu forme severe de boală, toxice. În sinuzitele nasocomiale, agenţii patogeni cei mai frecvenţi sunt Staphzlococcus aureus şi bacilii gram-negativi, iar culturile sinusale sunt indicate în ajustarea terapiei. Terapia intravenoasă iniţială cu antibiotice cu spectru larg (de exemplu, cu nafcilină şi ceftriaxonă) trebuie ajustată pe baza rezultatelor culturilor. Intervenţiile chirurgicale pentru lărgirea orificiilor sinusale şi drenarea secreţiilor groase pot fi hotărâtoare în sinuzitele acute severe, în special în cazul în care sinuzitele etmoidale, frontale sau sfenoidale nu răspund la terapia intravenoasă iniţială.

Sinuzita cronică se caracterizează prin simptome de inflamaţie sinusală ce persistă timp de 3 luni sau mai mult. Majoritatea experţilor sunt de părere că această afecţiune este determinată de disfuncţia stratului mucociliar, mai degrabă ca rezultat al persistenţei infecţiei bacteriene. Pacienţii acuză senzaţie constantă de tensiune în sinusuri, congestie nazală şi drenaj postnazal, în special matinal. Temperatura mai mare sau egală cu 38 grade Celsius este rar întâlnită şi poate semnaliza o infecţie bacteriană acută supraadăugată. Mulţi pacienţi semnalează de asemenea o modificare a secreţiilor nazale (care devin groase şi verzi) cu exacerbări acute. TC sinusală trebuie utilizată în toate cazurile de sinuzită cronică pentru determinarea gradului de extindere a bolii şi pentru excluderea altor diagnostice, cum ar fi o tumoră obstruantă sau un proces granulomatos. Pacienţii trebuie, de asemenea, examinaţi pentru depistarea alergiilor şi imunodeficienţelor (de exemplu, hipogamaglobulinemia). Este esenţială examinarea de către un  otorinolaringolog, deoarece el va putea obţine informaţii suplimentare prin intermediul unui examen endoscopic nazal. Intervenţiile chirurgicale, realizate de obicei în prezent pe cale endoscopică, pot fi necesare pentru corectarea blocajului orificiilor sinusale. Acest blocaj se produce cel mai adesea în complexul osteomeatal care drenează sinusurile maxilare, frontale şi etmoidale anterioare. Din probele de secreţii sinusale obţinute intraoperator trebuie efectuate culturi pentru anaerobi, aerobi şi fungi. Sinuzita fungică poate mima o infecţie bacteriană cronică. Bacteriologia sinuzitelor cronice nu este bine definită. Aproape toţi pacienţii cu boală cronică, în special cei care au fost supuşi anterior intervenţiilor chirurgicale pe sinusuri, prezintă culturi sinusale pozitive pentru bacterii, fapt care are mai degrabă semnificaţia unei colonizări decât a unei infecţii. Pacienţii care au efectuat mai multe cure de antibiotice pot fi colonizaţi cu S. aureus sau cu specii rezistente de bacili gram-negativi. necesitatea tratamentului antibiotic trebuie evaluată pe bază individuală, iar antibioticele trebuie alese în funcţie de cele mai recente rezultate ale culturilor.

Din punct de vedere al complicaţiilor sinuzitelor bacteriene, cea mai frecventă este celulita orbitară. Această afecţiune este de obicei secundară sinuzitei etmoidale, deoarece etmoidul este separat de orbită doar printr-un os foarte subţire (lama papiracee). Pacienţii prezintă febră, edem şi edem periorbotar, conjunctive injectate, chemozis şi exoftalmie. În scopul excluderii unui abces orbitar drenabil, trebuie realizate examene CT şi RMN, în special la pacienţii cu mişcări oculare diminuate. Tratamentul cu antibiotice cu spectru larg trebuie început imediat. Dacă nu se produce nici o ameliorare în decurs de 24 de ore, sinusul etmoidal trebuie drenat. O altă complicaţie extracraniană a sinuzitei este reprezentată de abcesul frontal subperiostal (tumora pufoasă a lui Pott) secundar sinuzitei frontale. Pacienţii prezintă o tumefacţie dureroasă, de consistenţă păstoasă la nivelul frunţii. Tratamentul constă în drenajul chirurgical al abcesului şi al sinusului frontal şi din administrarea timp de 6 săptămâni de antibiotice pe cale intravenoasă. Complicaţiile intracraniene, cum sunt abcesul epidural, empiemul subdural, meningita, abcesul cerebral şi tromboflebita venelor durale, pot fi datorate sinuzitelor, în special secundare infecţiilor frontale sau sfenoidale. Deoarece sinusul sfenoidal este localizat între cele două sinusuri cavernoase, sinuzita sfenoidală este o cauză majoră a tromboflebitei sinusului cavernos.

Sinuzitele fungice pot fi clasificate în noninvazive şi invazive. Boala noninvazivă este cronică şi apare la gazdele imunocompetente. Are două forme analoge următoarelor boli pulmonare noninvazive: aspergilomul şi aspergiloza bronhopulmonară alergică. Prezenţa unui aspergilom în interiorul unui sinus poate produce simptome de obstrucţie, fără să invadeze mucoasa. În kod caracteristic, este afectat un singur sinus (deseori cel maxilar), iar pacienţii prezintă simptome unilaterale şi opacifierea unilaterală a TC. Tratamentul este numai chirurgical, cu condiţia că lamele histopatologice să nu evidenţieze invazie tisulară. Sinuzita fungică alergică se întâlneşte mai ales la pacienţii cu antecedente de polipoză nazală şi astm. Sinuzita fungică alergică se caracterizează prin prezenţa unui mucus extrem de gros în sinus („mucină alergică”) care, la examenul histopatologic, conţine numeroase cristale Charcot-Lezden, eozinofile şi rare hife fungice. Nu există dovezi ale invaziei tisulare. Îndepărtarea pe cale chirurgicală a mucusului îngroşat poate fi curativă, deşi unii specialişti recomandă utilizarea pe cale intranazală sau sistemică a glucocorticoizilor pentru prevenirea recurenţelor.

Sinuzita fungică invazivă are aspecte diferite la gazdele imunocompetente faţă de cele imunodeprimare. La persoanele imunodeprimate, boala fungică are formă acută. Mucormicoza rinocerebrală este o infecţie care ameninţă viaţa, determinată de fungi din  ordinul Mucorales (Rhizopus, Mucor, Absidia), ce afectează de obicei pacienţii diabetici cu cetoacidoză, dar pot afecta de asemenea şi pacienţii leucemici cu neutropenie prelungită, precum şi pacienţii cu transplante. Pacienţii afectaţi prezintă dureri faciale, cefalee şi febră (pot exista semne precoce de celulită orbitară şi alterare a statusului mental). În fosele nazale pot fi observate escare negre care acoperă ţesut necrotic, şi care trebuie biopsiate de urgenţă. Evidenţiereainvaziei tisulare de către hifele neseptate, cu bază largă, impune debridarea chirurgicală largă şi tratament intravenos cu amfotericină B. Aspergillus precum şi alte tipuri de fungi pot, de asemenea, produce boală sinusală invazivă. Gazdele imunocompetente cu sinuzită fungică invazivă prezintă în schimb, om formă progresivă a bolii. Fungii din sinusurile etmoidale şi sfenoidale pot invada apexul orbitei, determinând exoftalmie, ptoză, limitarea mişcărilor oculare şi diminuarea vederii. Pacienţii pot fi trataţi în mod eronat cu glucocorticoizi pentru o presupusă nevrită optică sau pseudotumoră orbitară, până în momentul în care este recunoscută boala sinusală şi se prelevează probe biopsice. Tratamentul constă în debridarea chirurgicală a sinusului implicat şi terapia intravenoasă prelungită cu amfotericină B. În toate cazurile de sinuzită fungică invazivă, trebuie efectuate frecvent controale TC şi RMN pentru evaluarea evoluţiei bolii. Mortalitatea datorată sinuzitei fungice este ridicată, chiar şi în rândul gazdelor imunocompetente.

Gata! Mâine continuăm cu infecţiile auriculare şi mastoidiene.

Week-end plăcut, relaxant şi/ sau odihnitor!