Infecţii ale cavităţii bucale şi faringelui (05.05.2014)

Voi începe cu infecţii ale cavităţii bucale. Cavitatea bucală se întinde de la nivelul buzelor până la papilele circumvalate ale limbii şi este masiv colonizată cu streptococi viridans şi anaerobi. Aceste microorganisme pot produce o serie de infecţii la acest nivel. Gingivita este o afecţiune a gingiilor, forma incipientă a bolii periodontale. Anaerobii din cavitatea bucală, în special tulpinile anaerobe gram-negative de tipul Prevotella intermedia, sunt cei mai frecvenţi agenţi patogeni. Pacienţii cu angină Vincent, numită şi gingivita ulcerativă necrozantă acută sau gura cu şanţuri, prezintă halitoză şi ulceraţii ale papilelor interdentare. Cauza o reprezintă anaerobii bucali, iar tratamentul cu penicilină orală plus metronizadol sau doar clindamicină este eficient atât pentru această afecţiune cât şi pentru gingivită. Angina Ludwig este o celulită rapid progresivă, ameninţătoare de viaţă, a spaţiului sublingual şi submandibular, care debutează de obicei la nivelul unui molar inferior infectat. Pacienţii sunt febrili şi pot prezenta scurgeri ale secreţiilor, pe care nu le pot înghiţi. Edemul dur, cu consistenţă lemnoasă din regiunea sublinguală împinge limba superior şi posterior, producând uneori obstruarea căilor aeriene. Tratamentul cu antibiotice pe cale intravenoasă, active împotriva streptococilor şi anaerobilor bucali (de exemplu, ampicilină/ sulbactam sau penicilină în doză mare plus metronizadol) şi monitorizarea căilor aeriene sunt esenţiale. Poate fi necesară intubaţia sau traheostomia. De obicei este necesară deschiderea pe cale chirurgicală a compartimentelor de ţesut infectat. Noma sau cancrum oris este o infecţie gangrenoasă fulminantă a ţesuturilor bucale şi faciale, care survine la pacienţii debilitaţi şi este extrem de frecventă la copii. Debutând ca un ulcer necrotic la nivelul ţesutului gingival mandibular, noma este produsă de anaerobii din cavitatea bucală, în special de organismele fuzospiralate (de exemplu, Fusobacterium nucleatum). Tratamentul se face cu doze mari de penicilină, debridare şi corecţia malnutriţiei. Herpes simplex produce în mod frecvent inflamaţie afebrilă la nivelul buzelor, dar poate de asemenea produce vezicule dureroase pe limbă şi mucoasa bucală. Infecţia primară poate necesita hidratare pe cale intravenoasă şi trebuie tratată cu aciclovir. Aftele, determinate de o dezvoltare excesivă a fungilor (de obicei specii de Candida) survin la pacienţii imunodeprimaţi şi se vor trata cu soluţii antifungice topice (de exemplu, nistatină) sau cu fluconazol pe cale orală.

Faringita, în majoritatea cazurilor (se presupune), are cauză virală. Multe survin ca urmare a răcelilor comune determinate de rinovirus, coronavirus sau virusul paragripal. Pacienţii prezintă gât iritat sau dureros, precum şi coriză sau tuse. Faringele este inflamat şi edematos, dar nu există exsudat. Virusul gripal şi adenovirusul pot determina dureri extrem de severe ale gâtului, cu febră şi mialgii. În infecţiile cu aceste din urmă două virusuri, există eritem şi edem faringian (totuşi, infecţia cu adenovirus determină de obicei şi un exsudat, mimând în acest fel faringita streptococică). Mononucleoza infecţioasă datorată virusului Epstein-Barr produce deseori dureri severe de gât. În jumătate din cazurile de mononucleoză se evidenţiază faringita exsudativă sau amigdalita ce pot de asemenea mima infecţia streptococică. Herpangina, produsă de virusul coxsackie, se caracterizează prin febră, dureri de gât, mialgii şi prezenţa unui enantem vezicular la nivelul palatului moale, între uvulă şi amigdale. Există de obicei două până la şase leziuni, care debutează ca mici papule, care se transformă în vezicule şi ulcerează ulterior. Febra şi faringita fără exsudat sunt simptome obişnuite ale sindromului retroviral acut, care apare la câteva săptămâni după infecţia cu HIV. Cel mai important agent bacterian al faringitei este Streptococsus grup A (Streptocuccus pyrogenes). Acest microorganism este responsabil de aproximativ 15% din totalul cazurilor de faringită şi poate produce complicaţii importante, atât supurative (abces periamigdalian şi retrofaringian), cât şi nesupurative (scarlatină, sindromul de şoc toxic streptococic, febră reumatică şi glomerulonefrită acută poststreptococică). Febra, durerea severă în gât, adenopatia cervicală şi inflamaţia amigdalelor şi a faringelui (care sunt acoperite de exsudat) sunt simptome clasice. Totuşi, multe cazuri de faringită streptococică sunt moderate, cu eritem minim şi fără exsudat şi minează faringita din răceala obişnuită. Deşi unii pacienţi pot avea de fapt faringită virală, fiind doar colonizaţi cu streptococi grup A, trebuie totuşi trataţi pentru presupusa faringită streptococică. Diagnosticul se pune cu ajutorul culturilor, iar în ultima vreme au devenit disponibile teste antigenice rapide (aceste teste sunt specifice, dar nu sunt foarte sensibile, un test pozitiv putând fi considerat echivalent al unei culturi pozitive, pe când un test negativ necesită confirmare prin culturi). Este necesar un tratament de 10 zile cu penicilină pe cale orală (sau eritromicină la pacienţii cu alergie la penicilină), tratamentul de durată mai scurtă neavând ca rezultat eradicarea microorganismului. O alternativă cu aceeaşi eficacitate este reprezentată de o doză unică intramusculară de benzatin penicilină. Pot fi utilizate şi alte antibiotice active contra streptococilor (de exemplu, cefalexină, amoxicilină, cefuroximă sau cerfprozil), deşi studiile asupra profilaxiei reumatismului articular acut sunt disponibile numai pentru penicilină. Alte cauze bacteriene ale faringitei includ Streptococcus grup C şi G, Neisseria gonorrhoeae, Arcanobacterium haemolyticum, Yersinia enterocolica şi, foarte rar, Corynebacterium diphtheriae. De asemenea, Mycoplasma pneumoniae şi C. pneumoniae pot produce faringită. Faringita streptococică netratată poate fi urmată de abces periamigdalian (amigdalită. Anaerobii din cavitatea bucală joacă şi ei un rol în amigdalită. Pacienţii prezintă dureri severe de gât şi au o voce de tip „cartofi-fierbinţi”. Examenul fizic evidenţiază tumefacţie periamigdaliană unilaterală pronunţată şi eritem cu devierea uvulei. Se impune aspiraţia imediată realizată de un otorinolaringolog, în asociere cu tratamentul antibiotic cu penicilină plus metronidazol, clindamicină sau ampicilină/ sulbactam.

Să trecem acum la laringită, crup şi epiglotită.

Laringita se caracterizează prin răguşeală. Majoritatea cazurilor de laringită acută sunt produse de virusuri (rinovirusuri, virusuri gripale, virusurile paragripale, virusul coxsackie, adenovirusuri sau virusul sinciţial respirator). Laringita acută poate fi de asemenea asociată cu Streptococcus grup A şi M. catarrhalis. Laringita trebuie diferenţiată de epiglotită. Scopul tratamentului este doar de ameliorare a simptomelor, exceptând cazurile în care culturile din gât sunt pozitive pentru Streptococcus grup A (caz în care trebuie utilizată penicilina) sau eventual pentru M. catarrhalis (situaţie în care trebuie utilizată eritromicina). laringita cronică de etiologie infecţioasă este rară şi trebuie diferenţiată de răguşeala de etiologie neoplazică. Laringita tuberculoasă poate fi confundată cu cancerul laringian la examinarea prin laringoscopie directă. Leziunile laringiene şi supraglotice includ hiperemie şi îngroşare a mucoasei, noduli şi ulceraţii. Într-un studiu recent efectuat, antecedentele de febră şi transpiraţii nocturne au fost rare, iar examenele radiologice pulmonare au evidenţiat cel mai frecvent îngroşare apicală şi fibroză. Biopsia evidenţiază granuloame cu bacili acido-rezistenţi. Pentru confirmarea diagnosticului şi evaluarea sensibilităţii germenului patogen trebuie efectuate culturi. Tuberculoza laringiană este extrem de contagioasă şi trebuie abordată cu aceleaşi precauţii şi aceleaşi măsuri terapeutice ca şi boala pulmonară activă. Infecţiile fungice care produc laringită includ histoplasmoza, blastomicoza şi candidoza. Histoplasma şi Blastomyces pot produce noduli laringieni, cu sau fără ulceraţii. În plus, faţă de afte, Candida poate produce laringită la pacienţii imunodeprimaţi sau la pacienţii cu candidoză mucocutanată cronică.

Crupul sau laringotraheobronşita acută este o infecţie a tractului respirator superior şi inferior, care produce un edem subglotic important. Afectează în principal copiii între 2 şi 3 ani şi survine de obicei la 1 – 2 zile după debutul infecţiei tractului respirator superior. Simptomatologia include febră, răguşeală, tuse lătrătoare şi stridor respirator. Cel mai frecvent agent etiologic este virusul paragripal, deşi crupul poate fi produs şi de alte virusuri respiratorii (de exemplu, virusul gripal sau virusul sinciţial respirator) şi de M. pneumoniae. Crupul trebuie deosebit de epiglotită. Epiglotita are de obicei o evoluţie mai rapidă şi produce o stare toxică. Radiografiile gâtului pot fi de mare ajutor, dar nu exclud cu certitudine epiglotita. În crup, radiografiile în incidenţă antero-posterioară ale gâtului evidenţiază edem subglotic (semnul „clepsidrei”), în epiglotită radiografiile în incidenţă laterală evidenţiind o epiglotă îngroşată. Pacienţii cu forme severe de crup trebuie spitalizaţi, monitorizaţi prin puls-oximetrie în vederea depistării hipoxemiei şi supravegheaţi atent pentru cazul în care obstruarea căilor aeriene ar necesita intubaţie. Umidificarea este indicată în mod obişnuit, însă puţine studii clinice controlate i-au evaluat beneficiile. Adrenalina nebulizată conferă pacienţilor cu stridor marcat o ameliorare temporară (2 ore), însă aceşti pacienţi trebuie ţinuţi sub observaţie pentru depistarea edemului recurent. Terapia cu glucocorticoizi este controversată.

A venit rândul epiglotitei. Epiglotita acută (supraglotita) este o celulită ameninţătoare de viaţă, rapid progresivă a epiglotei, care poate determina obstrucţia completă a căilor aeriene. Debutează cu celulită a spaţiului dintre baza limbii şi epiglotă, împingând epiglota posterior. Ulterior epiglota devine şi ea tumefiată, ameninţând căile aeriene. Epiglotita este o afecţiune întâlnită foarte frecvent la copiii de 2 – 4 ani, dar poate afecta de asemenea copiii de vârste mai mari sau adulţii. Odată cu apariţia vaccinului împotriva H. influenzae (1985), incidenţa totală a epiglotitei la copii a scăzut. Clasic, copilul mic cu epiglotită prezintă febră, iritabilitate, disfonie şi disfagie, debutate în urmă cu câteva ore, stă aplecat către înainte şi are secreţii orale abundente. Unii adolescenţi şi adulţi pot prezenta manifestări clinice mai puţin fulminante, simptomele (în special durerea de gât) debutând în urmă cu una sau două zile. Adulţii pot prezenta dispnee (25%), secreţii orale abundente (15%) şi stridor (10%). Epiglotita reprezintă o urgenţă medicală, deoarece obstrucţia, deoarece obstrucţia căilor aeriene se poate produce brusc. Radiografiile în incidenţă laterală ale gâtului care evidenţiază o epiglotă mărită de volum (semnul „degetului mare”), sunt utile în cazul în care sunt pozitive, dar pot fi şi fals negative. Valoarea obţinerii acestor radiografii a fost pusă de asemenea sub semnul întrebării, deoarece efectuarea radiografiilor poate întârzia în mod critic măsurile pentru asigurarea permeabilităţii căilor aeriene. Vizualizarea directă a faringelui cu ajutorul unui apăsător de limbă nu este indicată, deoarece poate produce imediat laringospasm şi obstrucţie a căilor aeriene. În schimb, copilulul suspectat de epiglotită trebuie transportat (în poziţie ortostatică) în sala de operaţii în scopul examinării epiglotei cu laringoscopul cu fibră optică, luând toate măsurile necesare pentru controlul imediat al căilor aeriene. Dacă epiglota apare de un roşu-cireaşă, se va introduce o sondă endotraheală fără manşon. Diagnosticul la adulţi se pune tot prin vizualizarea directă a epiglotei cu un laringoscop cu fibră optică flexibilă, de asemenea numai după ce s-au luat măsurile necesare pentru asigurarea permenabilităţii căilor aeriene. Toţi pacienţii trebuie supravegheaţi cu atenţie într-o unitate de terapie intensivă şi trebuie trataţi cu antibiotice active împotriva H. influenzae. Acest microorganism este responsabil pentru aproape toate cazurile pediatrice şi este izolat din sânge la aproximativ 100% din cazuri. La adulţi, culturile de sânge sunt pozitive în aproximativ 25% din cazuri, toate fiind datorate H. influenzae. Alţi germeni patogeni izolaţi din faringele adulţilor cu epiglotită includ Haemophilus parainfluenzae, S. pneumoniae, Streptocuccus grup A şi (rareori) S. aureus, totuşi, corelaţia dintre curturile faringiene şi cele epiglotice nefiind clară. La copii se pot administra pe cale intravenoasă cefuroxină, ceftriaxonă, ampicilină/ sulbactam sau trimetoprim-sulfametoxazol. În cazul în care pacientul cu epiglotită cu H. influenzae a avut contacte familiale ce includ un copil nevaccinat sub vârsta de 4 ani, toţi membrii familiei, inclusiv pacientul trebuie trataţi profilactic cu rifampicină în scopul eradicării stăii de purtător de H. influenzae.

Infecţiile profunde ale gâtului pot ameninţa viaţa prin compromiterea căilor aeriene, afectarea adventicei carotidei sau prin diseminarea în mediastin. Infecţiile spaţiului submandibular au fost tratate anterior (angina Ludwig de la infecţiile cavităţii bucale). Voi trata în continuare doar infecţiile spaţiului lateral faringian. Spaţiul faringian lateral, numit şi parafaringian sau spaţiul faringomaxilar, se află în porţiunea supero-laterală a gâtului şi se întinde de la osul hioid până la baza craniului. Este dispus profund faţă de peretele lateral al faringelui, lateral faţă de amigdală şi adventicea carotidei şi medial faţă de glanda parotidă. Infecţia acestui spaţiu poate fi consecutivă amigdalitei, faringitei cu afectare adenoidiană, parotiditei, mastoiditei sau infecţiilor periodontale. La prezentare, majoritatea pacienţilor au stare toxică, febră, durere de gât, odinofagie şi leucocitoză. Infecţia limitată şa porţiunea posterioară (retrostiloidiană) a spaţiului faringian lateral determină tumefierea peretelui lateral al faringelui, care poate trece neobservată, deoarece se află în spatele arcului palatofaringian. Afectarea porţiunii anterioare a spaţiului faringian lateral determină deplasarea medială a amigdalei, tumefierea glandei parotide şi trismus. Se poate produce rigiditate a gâtului sau torcolis, de partea contralaterală. Diagnosticul se confirmă prin CT cu contrast. Tratamentul include asigurarea permeabilităţii căilor aeriene, drenajul chirurgical în sala de operaţie şi administrarea pe cale intravenoasă de antibiotice active împotriva streptococilor şi a anaerobilor orali (de exemplu, ampicilină/ sulbactam). Majoritatea complicaţiilor rezultă din afectarea fasciei carotidiene şi a vaselor care le conţine. Aceste complicaţii sunt frecvent fatale şi includ tromoboflebita venei jugulare, eroziunea arterei carotide şi mediastinită. Tromboflebita venei jugulare se caracterizează prin febră înaltă, frisoane şi sensibilitate dureroasă a gâtului la nivelul unghiului mandibulei. Eroziunea arterei carotide este de obicei anunţată prin mici hemoragii repetate în cavitatea bucală. Afectarea nervilor cranieni adiacenţi produce sindrom Horner ipsilateral, răguşeală sau paralizie unilaterală de limbă. Diseminarea infecţiei de-a lungul fasciei carotidiene până la mediastinul posterior produce mediastinită cu o mortalitate de 50%. RMN este utilă în diferenţierea afectării carotidiene de cea jugulară.

Să vă prezint câteva lucruri şi despre infecţia spaţiului retrofaringian. Spaţiul retrofaringian se află între faringe şi fascia paravertebrală şi se întinde de la baza craniului până la mediastin. Infecţia acestui spaţiu poate rezulta prin diseminarea unei infecţii a spaţiului faringian lateral sau prin diseminarea limfatică a unei infecţii cu localizare mai cranială (sinusuri posterioare, formaţiuni adenoide, nazofaringe) către ganglionii limfatici retrofaringieni. Abcesul retrofaringian se întâlneşte cu cea mai mare frecvenţă la sugari şi la copii mici, probabil pentru că mai târziu ganglionii retrofaringieni involuează. Abcesul retrofaringian poate surveni şi în urma unui traumatism al farigelui posterior (de exemplu, endoscopia la adulţi, perforaţii datorate acadelelor la copii, etc.) sau prin diseminarea anterioară a infecţiei la nivelul osteomielitei cervicale. Simptomele includ febră, disfagie şi odinofagie marcată şi voce tip „cartof-fierbinte”. Examenul fizic poate evidenţia secreţie orală abundentă, rigiditate bucală şi tumefacţie a peretelui faringian posterior. Formele avansate prezintă dispnee şi stridor. Diagnosticul poate fi confirmat prin radiografie sau CT a ţesuturilor moi laterale ale gâtului. Tratamentul impune asigurarea permeabilităţii căilor aeriene şi drenajul chirurgical de urgenţă. Se vor administra antibiotice pe cale intravenoasă, antibioticele alese fiind necesar să fie active împotriva streptococilor, anaerobilor orali, S. aureus şi H. influenzae (de exemplu, numai ampicilină/ sulbactam sau clindamicină cu ceftriaxonă). Potenţialele complicaţii includ obstrucţia căilor aeriene, ruperea intraorală a abcesului cu pneumonie de aspiraţie consecutivă şi mediastinită.

O săptămână din cele mai bune, spornice şi plăcute!