Pierderea memoriei şi demenţa (3)

Pierderea memoriei şi demenţa (11.04.2014)

Să mergem mai departe în diagnosticul diferenţial în cazul pierderilor de memorie şi al demenţei.

Neoplasmele primare şi metastatice ale SNC produc, de obicei, manifestări neurologice focalizate şi convulsii, şi mai rar demenţă. Totuşi, dacă tumora se dezvoltă în lobul temporal sau frontal, manifestările iniţiale pot fi pierderea memoriei şi modificările comportamentale. Un sindrom demenţial paraneoplazic rar întâlnit, asociat carcinomului ocult (de obicei cancer pulmonar cu celule mici), a fost numit encefalita limbică. În acest sindrom apar confuzie, agitaţie, convulsii, pierderea memoriei şi demenţă francă în asociaţie cu neuropatia senzorială. LCR prezintă de obicei celularitate şi concentraţie de proteine crescute. Există o pierdere a neuronilor şi o infiltraţie limfocitară perivasculară în hipocamp, amigdală şi cortexul frontal şi cingulat. Pot fi prezenţi anticorpi nucleari antineuronali circulaţi. Nu există tratament specific.

Sindromul hidrocefaliei cu presiune normală este frecvent discutat, dar dificil de diagnosticat. Clinic, triada pierdere de memorie, tulburări de mers şi incontinenţă vezicală este caracteristică. Tulburările de mers constituie deseori primul simptom, iar demenţa este de obicei uşoară. Studiile imagistice arată că ventriculii laterali sunt lărgiţi, dar atrofia corticală este minimă sau inexistentă. Puncţia lombară arată o presiune de deschidere normală sau uşor crescută, cu LCR normal. Boala poate fi idiopatică sau poate fi rezultatul meningitei subarahnoidiene, datorată ruperii unui anevrism sau unui traumatism cranian. Mecanismul patogen este, probabil, un obstacol în fluxul normal al LCR peste convexitate şi reabsorţie întârziată în sistemul nervos, ceea ce duce la contracţia şi contorsionarea tracturilor substanţei albe în corona radiată. Starea unor pacienţi se îmbunătăţeşte prin şuntare ventriculară, dar în multe cazuri ameliorarea nu se produce. Diagnosticul diferenţial al bolii cu BA este dificil de făcut.

O afecţiune epileptică nonconvulsivantă poate determina un sindrom confuzional, tulburarea conştienţei şi vorbire trunchiată. Deseori este suspectată o boală psihiatrică, dar EEg demonstrează existenţa descărcărilor epileptice. Dacă este recurentă sau persistentă, afecţiunea poate fi numită status epilepticus parţial complex. Tulburarea cognitivă apare deseori ca răspuns la tratamentul anticonvulsivant. Cauzele pot fi mici accidente vasculare cerebrale sau traumatisme craniene anterioare (unele cazuri sunt idiopatice).

Este important de recunoscut boala sistemică ce afectează indirect creierul şi produce confuzie cronică sau demenţă. Astfel de afecţiuni sunt stările distiroidiene (în special hipotiroidia), vasculitele şi bolile hepatice, renale sau pulmonare. Encefalopatia hepatică poate debuta cu iritabilitate şi confuzie, şi poate evolua lent cu agitaţie, letargie şi comă.

Angeita izolantă a SNC (angeita granulomatoasă a SNC) produce ocazional o encefalopatie cronică asociată cu confuzie, dezorientare şi tulburarea conştienţei. Cefaleea este frecventă, putând apărea şi accidente vasculare cerebrale şi neuropatii craniale. Studiile de imagistică cerebrală pot fi normale sau în mod nespecific anormale. Examenul LCR arată o pleiocitoză uşoară sau creşterea nivelului proteinelor în jumătate din cazuri. Angiografia cerebrală detectează frecvent stenoze multifocale şi îngustarea vaselor. Câţiva pacienţi au afectate numai vasele mici, care nu apar la angiografie. Imaginile angiografice nu sunt specifice, putând fi întâlnite şi în arterioscleroză, infecţii sau alte cauze de boli vasculare. Biopsia creierului sau a meningelui descoperă artere anormale, cu proliferarea celulelor endoteliale şi infiltrate cu celule mononucleare. Nu sunt prezenţi anticorpii şi complexele imune, cel mai probabil existând un proces inflamator mediat celular. Prognosticul este rezervat, dar unii pacienţi răspund la tratamentul cu glucocorticoizi sau chimioterapice.

Intoxicaţia cronică cu metale poate de asemenea determina un sindrom demenţial. Cheia diagnosticului este descoperirea în antecedente a expunerii acasă, la locul de muncă sau chiar ca urmare a unei intervenţii medicale, cum  este dializa. Intoxicaţia cu plumb are menifestări neurologice extrem de variate. Fatigabilitatea, depresia şi confuzia pot fi asociate cu dureri abdominale episodice şi neuropatie periferică. Pot apărea depuneri de plumb gri la nvelul gingiilor. Există de obicei şi o anemie asociată cu punctarea bazofilică a eritrocitelor. Tabloul clinic seamănă cu cel al porfiriei intermitente acute, inclusiv nivelurile urinare de porfirie crescute. A fost întâlnită intoxicaţia cronică cu plumb datorată vaselor ceramice insuficient smălţuite. Tratamentul constă în administrarea de agenţi chelatori, precum EDTA. Intoxicaţia cronică cu mercur poate determina demneţă, neuropatie periferică şi tremurături fine ce pot progresa spre tremor intenţional cerebelos sau coreoatetoză. Confuzia şi pierderea memoriei în intoxicaţia cronică cu arsenic sunt de asemenea asociate cu greaţă, pierdere în greutate, neuropatie periferică, pigmentarea şi descuamarea pielii şi linii transversale albe ale unghiilor (liniile Mee). Tratamentul chelator se face cu dimercaptol (BAL). Intoxicaţia cu aluminiu a fost cel mai bine studiată în cadrul sindromului demenţial al dializaţilor, când apa folosită pentru dializa renală a fost contaminată cu cantităţi excesive de aluminiu. Aceasta a dus la encefalopatie progresivă asociată cu confuzie, pierderea memoriei, agitaţie şi, mai târziu, letargie şi stupor. Incapacitatea de a vorbi şi contracţiile mioclonice sunt frecvente şi se asociază cu modificări EEG generalizate şi severe. Boala este deseori fatală. Nu existau elemente anatomopatologice specifice, dar se descoperea conţinutul mare în aluminiu al creierului. Acest sindrom este evitat astăzi prin utilizarea apei deionizate pentru dializă. Deşi injectarea cu aluminiu a animalelor de experienţă determină degenerescenţă neurofibrilară, pacienţii cu demenţa dializaţilor nu prezintă nici degenerescenţă neurofibrilară, nici plăci de amiloid şi nu a existat nici o asociere directă între intoxicaţia cu aluminiu şi BA.

Traumatismele craniene repetate la boxerii profesionişti duc la demenţă, denumită deseori sindromul „ebrietatea boxerilor” sau demenţa pugilistică. Simptomele sunt progresive şi pot debuta târziu în cariera boxerului sau chiar mult după retragere. Severitatea sindromului se corelează cu durata carierei boxerului şi numărul total de meciuri. La începutul afecţiunii apare o modificare de personalitate asociată cu instabilitate socială şi uneori paranoia delir. Mai târziu, pierderea de memorie progresează spre demenţă totală, deseori asociată cu semne parkinsoniene şi ataxie sau tremor intenţional. La autopsie, cortexul cerebral poate prezenta modificări asemănătoare BA, deşi degenerescenţa neurofibrilară este de obicei predominantă faţă de plăcile amiloide (care sunt mai frecvent difuze decât neurale). Poate apărea şi pierderea de neuroni în substanţa nigra. De asemenea, hematomul subdural cronic este asociat ocazional cu demenţa, deseori în contextul atrofiei corticale determinată de boli ca BA sau BH. În aceste cazuri, evacuarea hematomului subdural nu va modifica procesul degenerativ de bază.

Leziunile craniene pot fi şi ele asociate cu amnezie temporară. Tulburarea de memorie include evenimentele ce au avut loc înainte de traumatism (amnezie retrogradă) şi în timpul perioadei posttraumatice (amnezia posttraumatică sau anterogradă). Amnezia retrogradă ce urmează unui traumatism cranian sever se poate extinde la ore sau săptămâni înainte de traumatism, memoria de lungă durată fiind de obicei intactă. Pe măsură ce pacienţii se refac, extinderea amneziei retrograde se micşorează şi poate dispărea. Deseori amnezia retrogradă determină o incapacitate permanantă de a invoca minutele ce au precedat traumatismul cranian, ceea ce implică alterarea memoriei imediate şi capacitatea de a înregistra a memoriei de lungă durată. Durata amneziei posttraumatice corespunde în general celei a stării confuzionale postcomoţie, dar amnezia postraumatică persistă chiar şi în prezenţa unei memorii imediate şi a unei capacităţi de numărare normale. Durata amneziei posttraumatice indică severitatea traumatismului cranian, capacitatea de a învăţa noi informaţii fiind, de obicei, ultimul deficit recuperat. Există date despre recuperarea amneziei retrograde ce apare la luni sau ani după traumatismul cranian, recuperarea fiind uneori grăbită prin hipnoză, interviu sau amobarbital sau stimulare electrică. Teoria care explică acest tip de recuperare presupune restabilirea schemelor laterale ale matricelor neuronale ce servesc memoria.

Amnezia globală tranzitorie (AGT) este caracterizată prin debutul brusc al unei pierderi de memorie anterograde şi a capacităţii de învăţare, ce apare de obicei la persoanele de peste 50 de ani. Debutul amneziei poate apare în contextul unei stimulări emoţionale sau al unui efort fizic. În timpul atacului individul este vigil şi comunicativ, percepţia generală pare intactă şi nu există nici un alt semn sau simptom neurologic. Pacientul poate fi difuz şi întreabă repetat despre evenimente prezente. Capacitatea de a achiziţiona informaţii noi revine după o perioadă de ore şi individul redevine normal, dar nu are nici o amintire în legătură cu perioada atacului. Frecvent nu este găsită nici o cauză, dar uneori sunt implicate bolile cerebrovasculare, epilepsia (în 7% din cazuri), migrenele sau aritmiile cardiace. Este relevantă existenţa migrenei în antecedente la 14% din pacienţi şi a bolii cerebrovasculare la 11%, dar aceste boli nu au fost asociate în acel moment cu episoadele de AGT. Aproape un sfert din pacienţi au atacuri recurente, dar nu prezintă un risc crescut pentru un atac vascular cerebral ulterior. Au fost raportate rare cazuri de pierdere permanentă a memoriei după un debut brusc.

Amnezia psihogenă pentru amintirile personale importante este frecventă, deşi este greu de stabilit dacă aceasta apare prin evitarea deliberată a amintirilor neplăcute sau prin represia inconştientă. Amnezia legată de un eveniment anume apare mai ales după evenimentele deosebit de neplăcute precum moartea unei persoane deosebit de apropiate (în special dacă are aspecte violente, cum ar fi un accident), crime violente, precum uciderea unei rude apropiate sau a unui prieten sau după abuzul sexual. Poate apărea şi în intoxicaţia severă cu alcool sau droguri şi, uneori, în schizofrenie. Amnezia psihogenă mai prelungită apare în stările de fugă, care urmează de asemenea, în mod obişnuit, unui stres emoţional sever. Pacienţii cu o stare de fugă suferă o pierdere bruscă a propriei identităţi şi pot fi găsiţi rătăcind departe de casă. Faţă de amnezia organică, stările de fugă sunt asociate cu amnezia pentru propria identitate şi pentru evenimentele strâns legate de trecutul personal. În acelaşi timp, memoria pentru alte evenimente recente şi capacitatea de a învăţa şi utiliza noi informaţii sunt păstrate. Episoadele durează de obicei ore sau zile, uneori săptămâni sau luni, în acest timp pacientul luând o altă identitate. După recuperare rămâne un gol amnezic rezidual al perioadei de fugă.

Bolile psihiatrice pot mima demenţa. Indivizii cu depresie severă pot părea demenţi, un fenomen denumit pseudodemenţă. Spre deosebire de demenţa corticală, memoria şi limbajul sunt de obicei intacte când sunt testate cu atenţie la depresivi. Pacienţii pot fi confuzi şi sunt incapabili să îndeplinească activităţi de rutină. Apar frecvent simptome vegetative, cum sunt insomnia, lipsa de energie, scăderea apetitului şi îngrijorarea legată de funcţiile vezicii urinare. Medicul psihosocial poate oferi motive evidente pentru depresie. pacienţii răspund la tratamentul antidepresiv. De obicei nu sunt greu de diferenţiat demenţa şi schizofrenia, dar uneori stabilirea diagnosticului poate pune probleme (termenul original al lui Kraepelin pentru schizofrenie a fost „dementia praecox”). Schizifrenia se instalează de obicei la o vârstă mult mai fragedă (a doua şi a treia decadă a vieţii) decât majoritatea bolilor ce determină demenţa, memoria este intactă, iar delirul şi halucinaţiile din schizofrenie sunt mult mai complexe şi bizare decât cele din demenţă. Unii schizofrenici cronici dezvoltă o demenţă neexplicată, progresivă, la bătrâneţe, care nu este legată de BA. Pierderea memoriei poate face parte dintr-o reacţie de conversiune. În această situaţie, de obicei, pacienţii se plâng amarnic de pierderea memoriei, dar testele cognitive efectuate atent fie nu confirmă deficitul, fie demonstrează unele anomalii cognitive inconştiente sau neobişnuite. Comportamentul pacientului şi răspunsurile „greşite” la întebări indică deseori atât că au înţeles întrebarea, cât şi că ştiu răspunsul corect.

Gata pentru azi (de fapt pentru ieri).

Week plăcut şi pregătiţi-vă pentru sărbătoarea intrării Domnului Iisus în Ierusalim, inclusiv de sărbătoarea tuturor florilor din viaţa Dumneavoastră!

Pierderea memoriei şi demenţa (2)

Pierderea memoriei şi demenţa (10.04.2014)

Să continuăm cea ce am startat ieri!

Lezarea unor căi corticale-subcorticale relativ specifice poate avea efecte semnificative asupra comportamentului. Cortexul dorsolateral prefrontal are conexiuni în nucleul caudat dorsolateral, cu globus pallidus şi talamusul. Lezarea acestor căi duce la scăderea capacităţii de organizare şi planificare, perseverare şi reducerea flexibilităţii cognitive cu tulburarea judecăţii. Cortexul frontal orbital lateral se conectează cu nucleul caudat anteromedial, globus pallidus şi talamusul. Lezarea acestor conexiuni determină iritabilitate, impulsivitate şi distractibilitate. Cortexul cingulat anterior este conectat cu nucleul accumbens, globus pallidus şi talamusul. Întreruperea acestor conexiuni produce apatie şi sărăcirea discursului sau chiar mutism akinetic.

Cel mai puternic factor de risc pentru demenţă este înaintarea în vârstă. Prevalenţa pierderilor de memorie incapacitante creşte cu fiecare decadă peste 50 de ani şi este asociată cel mai frecvent cu modificări microscopice de BA la autopsie. Se presupune că acumularea lentă a mutaţiilor în mitocondriile neuronale contribuie la creşterea prevalenţei demenţei cu vârsta. Totuşi, multe persoane cu vârste de şi peste 100 de ani au memoria intactă şi nici un semn clinic semnificativ de demenţă. Ipoteza că demenţa este o consecinţă inevitabilă a îmbătrânirii rămâne controversată.

Să trecem la diagnosticul diferenţial. Demenţa are numeroase cauze, cele mai „importante” fiind reprezentate de: alcoolism, BA şi intoxicaţii diverse (cu medicamente, droguri). Frecvenţa fiecărei boli depinde de vârsta studiată, ţara de origine şi, poate, de variaţiile rasiale şi etnice. BA este cea mai comună etiologie a demenţei în ţările vestice, reprezentând mai mult de jumătate din pacienţii cu demenţă. Bolile vasculare sunt pe locul doi ca frecvenţă, reprezentând 20 – 25% dar este mai rar întâlnită faţă de BA în ţările asiatice. Demenţa este asociată cu alcoolismul cronic şi boala Parkinson (BP) sunt următoarele etiologii în ordinea frecvenţei. Intoxicaţiile cronice, inclusiv cele rezultate din prescripţiile medicale, sunt o cauză importantă, potenţial curabilă, de demenţă. Alte boli sunt rare dar importante deoarece multe sunt reversibile. Clasificarea bolilor asociate cu demenţa în două categorii, curabile şi incurabile, este o abordare utilă în diagnosticul diferenţial al demenţei.

Pierderea de memorie subtilă, cumulativă, este o componentă naturală a îmbătrânirii. Această experienţă frustrantă, deseori sursă de glume, este denumită „uitarea benignă a vârstnicilor”. Benignă înseamnă că nu este atât de progresivă sau gravă încât să tulbure activităţile zilnice probabil finalizate şi productive, deşi distincţia dintre pierderea de memorie benignă şi cea severă poate fi greu de făcut. O parte din persoanele cu pierdere de memorie benignă evoluează spre demenţă francă, cauzată de obicei de BA. Nu este clar de ce la unii indivizi boala evoluează iar la alţii nu. În trecut se presupunea că pierderea cumulativă de neuroni hipocampici, odată cu înaintarea în vârstă, poate determina această uitare, însă determinările neuronale cantitative recente indică faptul că această pierdere „naturală” de neuroni poate să nu apară.

Boala Altzheimer (BA) este un sindrom de demenţă ce progresează încet, asociat cu atrofia corticală difuză şi elemente neuropatologice specifice (plăci de amiloid şi degenerescenţă neurofibrilară). Deşi este destul de frecventă la vârstnici, BA rămâne un diagnostic de excludere ce poate fi confirmat definitiv numai prin autopsiere. Diagnosticul clinic al BA, stabilit de neurologi cu experienţă se dovedeşte a fi corect la autopsiere în aproximativ 85 – 90% din cazuri.

Pot fi identificate două tipuri majore de demenţă vasculară. Prima, deseori numită demenţa multi-infarct, rezultă din acumularea de mici accidente vasculare cerebrale ce produc deficite incapacitante ale memoriei, comportamentului şi altor funcţii cognitive. Pacienţii descriu de obicei un istoric de episoade ischemice neaşteptate, separate, cu deteriorare treptată a stării mentale. La examinare, deficitele neurologice focale, precum hemipareza, reflexul Babinski unilateral, afazia sau alte alterări ale câmpului vizual, sunt frecvente. Examenul imagistic al creierului arată multiple zone de accidente vasculare, care pot fi ischemice sau hemoragice. Un al doilea tip de demenţă vasculară, mai subtil şi insidios, boala Binswanger, este un sindrom demenţial asociat cu alterări difuze subcorticale ale substanţei albe, ce apar frecvent la pacienţii cu hipertensiune arterială cronică şi/ sau arterioscleroză severă. Modificările substanţei albe sunt vizualizate cel mai exact prin RMN. patogeneza bolii Binswanger este necunoscută. Deoarece BA şi demenţa vasculară sunt frecvente, uneori pacienţii pot prezenta ambele stări patologice.

Demenţa acompaniază în mod obişnuit alcoolismul cronic. Ea poate fi rezultatul malnutriţiei asociate, în special a insuficienţei vitaminelor B şi, în mod particular, a tiaminei. Totuşi, şi alte aspecte ale aportului cronic de alcool, incomplet cunoscute, pot produce leziuni şi distrofie cerebrală. Un sindrom idiopatic, cu demenţă şi convulsii, întâlnit rareori şi însoţit de degenerescenţa corpului calos, a fost raportat prima dată de consumatorii de sex masculin italieni de vin roşu (boala Marchiafava-Bignami). Deficitul de tiamină (vitamina B1) produce encefalopatia Wernicke. Pacientul este malnutrit (frecvent, dar nu în mod necesar alcoolic) şi prezintă confuzie, ataxie şi diplopie prin oftalmoplegie (triada Charcot). Deficitul de tiamină determină leziuni în talamus, corpii mamilari, cerebelul mijlociu, substanţa cenuşie periventriculară a mezencefalului şi nervii periferici. Lezarea regiunii talamice mediale se corelează strâns cu pierderea de memorie. Administrarea promptă de tiamină parenteral poate ameliora boala, dacă se face în primele zile după debutul simptomatologiei. Totuşi, deficitul de tiamină prelungit, netratat, duce la demenţă/ sindrom amnezic ireversibile (psihoza Korsakoff) sau chiar la deces. În sindromul Korsakoff, pacientul nu poate rememora informaţii recente, în ciuda memoriei imediate, atenţiei şi nivelului de conştienţă normale. Memorizarea evenimentelor recente este grav afectată, în timp ce memoria pentru informaţiile dobândite înainte de debutul bolii este relativ intactă. Pacienţii sunt uşor confuzi, dezorientaţi, incapabili să-şi amintească informaţiile recente pentru mai mult de o scurtă perioadă de timp. La prima vedere ei pot fi volubili, amuzanţi, capabili să îndeplinească cerinţe simple şi să urmeze imediat comenzile. Confabulaţia este frecventă, deşi nu întotdeauna prezentă, şi poate duce la elaborări şi fraze în mod evident eronate. Nu există tratament specific deoarece deficitul de tiamină anterior a produs leziuni ireversibile în nucleii talamici mediali şi copii mamilari. Atrofia corpilor mamilari poate fi vizualizată prin RMN de înaltă rezoluţie.

Deficitul de vitamină B12, întâlnit în anemia pernicioasă, produce o amnezie macrocitară şi de asemenea poate determina leziuni ale sistemului nervos. Din punct de vedere neurologic, cel mai frecvent produce un sindrom medular (mielopatie), afectând cordoanele posterioare (pierderea sensibilităţii vibratorii şi proprioceptive) şi căile corticospinale laterale (reflexe tendinoase vii şi reflex Babinski prezent). De asemenea, pot produce leziuni în neuronii periferici, ceea ce duce la pierderea sensibilităţii cu reflexe tendinoase atenuate. Şi lezarea firelor mielinizate cerebrale poate cauza demenţă. Mecanismul alterării neurologice este neclar, dar se pare că este legat de deficitul de S-adenozilmetionină (necesară metilării fosfolipidelor mielinice), datorat scăderii sintezei de metionină sau acumulării de propionat şi metilmalonat, ce furnizează substraturi anormale sintezei de acizi graşi în mielină. Semnele neurologice ale deficitului de vitamină B12 sunt de obicei asociate cu anemia macrocitară, dar uneori pot apărea în absenţa acesteia. Tratamentul cu vitamina B12 administrată parenteral opreşte evoluţia bolii dacă este instituită prompt, dar nu se obţine recuperarea leziunilor avansate ale sistemului nervos.

Deficitul de acid nicotinic (pelagra) este asociat cu rash tegumentar în zonele expuse la soare, glosită şi stomatită angulară. Deficitul alimentar sever de acid nicotinic şi alte vitamine B, cum este piridoxina, poate duce la parapereză spastică, neuropatie periferică, fatigabilitate, iritabilitate şi demenţă. Acest sindrom a fost întâlnit la prizonierii de război şi în taberele de concentrare. Un indicator grosier al malnutriţiei pare să fie nivelul seric de fosfaţi scăzut, dar nu s-a demonstrat că deficitul izolat de fosfaţi este o cauză specifică a demenţei.

Aproximativ 20% din pacienţii cu BP dezvoltă, în cele din urmă, demenţă. Unii pacienţi cu BP şi demenţă au incluzii citoplasmatice neuronale (corpi Lewy) sau modificări specifice BA în cortexul cerebral, dar alţii nu au leziuni cerebrale patologice specifice, identificabile.

Infecţiile sistemului nervos central (SNC) determină în general delir şi alte sindroame neurologice acute. Totuşi, unele infecţii cronice ale SNC, precum tuberculoza şi criptococoza pot produce demenţă. Între 20 – 30% din pacienţii în stadii avansate SIDA devin demenţi. Principalele manifestări sunt retardul psihomotor, apatia şi tulburările de memorie. Acestea pot fi rezultatul unor infecţii secundare oportuniste, dar pot fi produse direct şi de infectarea neuronilor SNC cu HIV, în acest caz existând encefalita cu celule gigante multinucleate şi paloarea difuză a substanţei albe. Encefalita cu herpes simplex are o predilecţie pentru lobii temporali inferiori şi se poate prezenta cu dezorientare şi confuzie subacută, dar mult mai frecvent ca sindrom acut decât ca demenţă cronică. TC, RMN şi EEG pot detecta localizarea leziunilor în lobul temporal. LCR prezintă de obicei pleiocitoză limfocitară şi o concentraţie crescută de proteine. Sifilisul SNC era o cauză comună a demenţei în era preantibiotică, acum fiind rar prezent, dar poate fi întâlnit încă în grupul de populaţie cu parteneri sexuali multipli. Modificările caracteristice ale LCR sunt pleiocitoza, creşterea concentraţiei de proteine şi testul VDRL pozitiv.

Afecţiunile prionice, ca boala Creutzfeldt-Jakob (BCJ), sunt stări patologice foarte rare (1 persoană la un milion) care produc, în mod obişnuit, demenţa. BCJ este de obicei rapid progresivă, asociată cu demenţă, rigiditate şi mioclonii, determinând decesul în mai puţin de 1 – 2 ani. Aceste manifestări clinice pot fi rareori întâlnite şi în BA, diagnosticul diferenşial bazându-se de obicei pe evoluţia lentă a BA şi pe descărcările EEG marcat anormale, periodice, întâlnite şi în BA, diagnosticul diferenţial bazându-se de obicei pe evoluţia lentă a BA şi pe descărcările EEG marcat anormale, periodice, întâlnite în BCJ.

Mai am aproximativ două posturi până ce să termin cu tulburările de memorie şi demenţiala mea descriere, aşa că, înarmaţi-vă cu răbdare şi curiozitate!

O zi bună, însorită, plină de percepţia vieţii!

Pierderea memoriei şi demenţa (1)

Pierderea memoriei şi demenţa (09.04.2014)

Demenţa este o problemă serioasă şi frecventă, care afectează un număr foarte mare de persoane. 10% din persoanele de peste 70 de ani şi 20 – 40% din cele peste 85 de ani prezintă pierderi de memorie identificabile clinic. Demenţa este un sindrom cu multe cauze. O definiţie simplă a demenţei este: o deteriorare a capacităţii cognitive care tulbură realizarea activităţilor zilnice, anterior îndeplinite cu succes. Memoria este cea mai comună şi mai importantă capacitate cognitivă pierdută. Alte facultăţi mentale pot fi, de asemenea, afectate, cum ar fi atenţia, judecata, comprehensiunea, orientarea, capacitatea de învăţare, de a calcula sau de a rezolva probleme, dispoziţia şi comportamentul. Sunt frecvente şi agitaţia sau retragerea în sine, halucinaţiile, delirul, insomnia sau pierderea inhibiţiei. Persoanele cu retard mental şi psihoză pot deveni demente dacă apare un declin în funcţiile intelectuale. Multe din formele comune ale demenţei sunt progresive, dar unele sunt statice şi invariabile. Demenţa este o boală cronică, în timp ce delirul este o stare confuzională acută, asociată cu o modificare la nivelul conştienţei (ce variază de la letargie până la agitaţie).

Memoria este o funcție complexă a creierului care a fascinat filozofia și oamenii de știință timp de secole. Ea este privită astăzi ca un proces mental care utilizează câteva unităţi de depozitare de diferite capacităţi şi durate: 1. senzorială (vizuală/ iconică şi auditivă/ „în ecou”) cu durată de până la 2 secunde, localizările cerebrale posibile fiind la nivelul cortexului vizual, respectiv auditiv, 2. imediată (primară/ de lucru) cu durată de până la 30 secunde, cu o capacitate de depozitare mai mare decât memoria senzorială, cu o capacitate limitată la aproximativ 5 – 10 itemi, având localizarea probabilă în cortexul perisylvian, lobul frontal, 3. recentă (secundară/ de referinţă) cu durată de minute/ săptămâni/ luni, cu o capacitate de depozitare mai mare decât memoria imediată, cu localizarea probabilă în hipocamp, tractul mamilotalamic, talamusul dorsomedial, 4. declarativă (explicită/ episodică), fără detalii prezentabile dar uşor asociabilă cu 5. semantică (implicită/ procedurală), cu localizare probabilă la nivelul amigdalei, cerebelului, cortexului de asociaţie, lobului frontal şi altele şi 6. de lungă durată (de referinţă) cu durată de luni, ani, cu localizare probabilă la nivelul cortexului de asociaţie şi elementelor de reţea ale acestuia.

Memoria imediată este extrem de vulnerabilă la distragere, necesitând atenţie şi vigilenţă pentru a reţine. Este frecvent testată la patul bolnavului cerându-i să rememoreze câteva cifre, în ordine crescândă apoi descrescândă. Memoria recentă sau secundară a fost denumită „de scurtă durată”, cât şi „de lungă durată”. Prin intrarea unei unităţi de memorie, informaţia suferă un proces de consolidare de durată variabilă. Memoria secundară este testată de obicei în clinică cerând pacientului să rememoreze trei cuvinte după trecerea a 3 – 5 minute. Memoria la distanţă (declarativă şi semantică), sau de lungă durată, stochează informaţii pe o perioadă de săptămâni până la sfârşitul vieţii şi conţine cea mai mare parte a cunoştinţelor şi experienţelor personale. Unele informaţii par a fi stocate corect pentru un timp nedefinit, în timp ce altele se estompează sau sunt distorsionate. Funcţiile memoriei sunt: înregistrarea (codificarea sau achiziţia), reţinerea (stocarea sau consolidarea), stabilirea şi recuperare (decodificarea sau rememorarea). Înregistrarea şi rememorarea sunt procese conştiente. Experienţele pe animale au demonstrat că memoria de lungă durată necesită sinteza unor proteine noi, iar procesul de stabilizare implică, probabil, modificări fizice în sinapsele neuronale.

Câteva clasificări suplimentare ale memoriei sunt folosite uneori în psihologie, în special ca referire la conţinutul sau utilitatea informaţiilor memorate. Memoria de relaţie se referă la un sistem de arhivare care conţine informaţii recente şi mai vechi, obţinute din experienţele anterioare. Memoria de lucru se referă la un proces activ care este reînnoit continuu prin experienţa curentă. Memoria episodică conţine informaţii despre evenimente ce au avut loc în momente şi locuri specifice. Memoria semantică conţine fapte, asociaţii, principii şi date invariabile (de exemplu, capitalele statelor şi numărul zilelor într-o săptămână). Memoria declarativă (explicită) se referă la date în legătură cu lumea şi cu evenimentele personale din trecut, care trebuie recuperate conştient pentru a putea fi evocate. Memoria procedurală (implicită), în schimb, este implicată în învăţarea şi reţinerea unei deprinderi sau proceduri, cum este mersul pe bicicletă, îmbrăcatul sau şofatul. Deprinderile stocate în memoria procedurală devin automatisme şi nu necesită recuperare conştientă.

În final, termenul de „funcţie executivă” se referă la activităţile mentale implicate în comportamentele de planificare, iniţiere şi adaptare. Este considerată funcţia centrală organizatorică a creierului care determină activitatea sistematică, efectuată cu un scop. Funcţiile executive sunt active în situaţii neobişnuite în care comportamentul automat sau reflex nu este adecvat. Se presupune că substraturile anatomice şi fiziologice ale funcţiei executive se află în lobii frontali. Deficitele funcţiei executive apar frecvent la pacienţii cu demenţă.

Acum putem trece la anatomia funcţională şi patogeneză. Demenţa apare prin tulburarea circuitelor neuronale cerebrale şi este rezultatul combinaţiei între numărul total de neuroni afectaţi şi localizarea specifică a acestora. Baza anatomică a memoriei a fost clarificată iniţial prin studierea sindromului Korsakoff al deficienţei de tiamină/ alcool şi a consecinţelor intervenţiilor chirurgicale asupra lobului temporal, realizate pentru tratarea epilepsiei. Leziunile din sindromul Korsakoff, situate în corpii mamilari, nucleii talamici dorsomediali şi hipotalamus, au demonstrat importanţa acestor zone în învăţare, evocare şi recunoaştere. Intervenţiile chirurgicale unilaterale asupra lobului temporal, în epilespsie, produc o amnezie uşoară până la moderată atât pentru informaţiile verbale, cât şi pentru cele nonverbale. Excizia bilaterală a lobului temporal medial, ce cuprinde formaţiunea hipocampică, girusul parahipocampic şi o parte a amigdalei, produce o tulburare anterogradă severă a învăţării, adică o incapacitate de a stoca informaţii noi, însoțită frecvent de o conservare a capacităţii de a le rememora pe cele vechi. Componentele sistemului de memorare al lobului temporal medial sunt hipocampul şi cortexul învecinat, inclusiv regiunile entoriale, peririnale şi parahipocampice. Acest sistem include un circuit neuronal circular din cortexul entorinal în girusul dentat (neuronii CA3 şi CA1 ai hipocampusului spre subiculum şi înapoi în cortexul entorinal), circuit sever alterat în boala Altzheimer (BA). Acest sistem este rapid, cu o capacitate limitată şi realizează o funcţie esenţială în momentul învăţării şi organizării memoriei declarative. Rolul său continuă după învăţare, pe o lungă perioadă de reorganizare şi consolidare prin care memoria stocată în neocortex devine în cele din urmă independentă de sistemul de memorie al lobului temporal medial. Acest proces, prin care sarcina stocării memoriei de lungă durată (permanentă) este preluată gradat de neocortex, lasă întotdeauna sistemul lobului temporal medial disponibil pentru achiziţionarea de noi informaţii. Studiile imagistice ale creierului funcţional, realizate recent, au arătat că memorarea şi învăţarea implică multe din regiunile cortexului care procesează informaţia senzorială şi controlează stimulii motori. Formele învăţării perceptuale şi motorii care pot apărea fără rememorări conştiente sunt mediate în parte prin contracţia şi expansiunea reprezentărilor în cortexul motor şi senzorial. De exemplu, un studiu a demonstrat că reprezentarea corticală a degetelor mâinii stângi ale unor interpreţi de instrumente cu corzi este mai mare decât în grupul de control, ceea ce sugerează că reprezentările diferitelor părţi ale corpului în cortexul somatosenzorial primar uman depind de utilizarea acestora şi de modificările ce ai loc pentru a corespunde nevoilor curente ale experienţei individului. Există regiuni corticale discrete în care informaţia legată de obiect (cum sunt cuvintele ce desemnează culorile, animalele, uneltele sau acţiunea) este organizată ca un sistem distributiv în care însuşirile unui obiect sunt situate în apropierea regiunilor corticale ce mediază percepţia acelor însuşiri. Astfel, zonele corticale active în timpul identificării obiectului sunt dependente, în parte, de proprietăţile intrinseci ale obiectului. memoria procedurală (implicită) pare să implice centrii din afara hipocampului, cum sunt amigdala, cerebelul şi cortexul senzorial.

Din punct de vedere biochimic, sistemul colinergic joacă un rol important în memorare. Agenţii anticolinergici, precum atropina sau scopolamina, interferă cu funcţiile memoriei. Este cunocut faptul că acetilcolin-transferaza (enzima ce catalizează formarea acetilcolinei) şi receptorii colinergici nicotinici sunt deficitari în contextul pacienţilor cu BA. Creierul pacienţilor cu BA arată o pierdere neuronală severă în nucleul bazal al lui Meynert, o sursă majoră de stimuli colinergici către cortex. Aceste date stau la baza utilizării tacrinei (un inhibitor al colinesterazei) în tratamentul BA, modestul beneficiu adus fiind probabil realizat de creşterea nivelului ed acetilcolină disponibilă. Comportamentul şi dispoziţia sunt modulate prin căi noradenergice, serotoninergice şi dopaminergice şi s-a descoperit că nivelul de norepinefrină este scăzut în locus coeruleus din trunchiul cerebral al pacienţilor cu BA. Se postulează că, de asemenea, neutrofinele joacă un rol în memorare, în parte prin conservarea neuronilor colinergici.

Cele mai multe boli care determină demenţă nu au regiuni foarte limitate ale anatomopatologiei. Boli ca BA par a fi reflectarea unei deteriorări neuronale relativ difuze în cortexul cerebral, în timp ce demenţa după infarcte multiple asociate cu accidente vasculare cerebrale recurente produce mai multe leziuni focalizate, răspândite haotic în cortexul cerebral. Lezarea difuză a substanţei albe poate întrerupe conexiunile intracerebrale şi determină sindroame de demenţă, cum sunt cele asociate cu leucodistrofia, scleroza multiplă şi boala Binswanger. De asemenea, structurile subcorticale, ca nucleul caudat, putamenul, talamusul şi substanţa neagră modulează funcţiile cognitive şi comportamentul prin mecanisme care nu sunt încă cunoscute. Unii cercetători fac distincţie între tipurile de demenţă corticală şi subcorticală. Demenţa corticală, cum este BA sau boala Pick, se prezintă în principal ca pierdere de memorie şi este frecvent asociată cu afazie sau tulburări de limbaj. Pacienţii cu demenţă subcorticală, cum este boala Hungtington (BH), au mai puţin probabil probleme de memorie şi de limbaj şi mai probabil dificultăţi legate de atenţie, judecată şi comportament. Atât caracteristicile anatomice cât şi cele clinice ale demenţelor corticale şi subcorticale se suprapun în mare măsură, aceste două tipuri fiind dificil de diferenţiat.

Mulţumesc, şi mâine este o zi…

Toate cele bune şi sănătate în toate!